| 演讲夏令营问询表 |
| 这是我们“张嘴就来”的专门为营员做的一份问询表，旨在对孩子有一个更好的了解，以便我们在教学过程中因材施教，请家长朋友认真填写。有选择项的，请直接在选择项后划“∨”。特别声明，您所提供的所有信息将作为培训参考所用，不对外披露。 |
| 第一部分：营员基本概况 |
| 姓名：生日：年月日性别： 所在学校：年级：有无担任班级职务： 身高：家长姓名：： 有无病史： 学习成绩如何： 有无特长： |
| 1、请简单描述一下您孩子的性格特点 |
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| 2、孩子让您头疼的问题是什么？ |
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| 3、您想通过此次夏令营解决孩子哪些问题？ |
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| 4、您对授课老师有无特别叮嘱 |
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| 第二部分：情况诊断 |
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填写说明：请在您认为适合自己的选项后划“∨”。
1、胆小，不敢与陌生人说话。（） 2、上课很少主动回答问题。（） 3、上课不注意听讲。（） 4、痴迷于网络，有网瘾。（） 5、比较贪玩，对学习不感兴趣。（） 6、孩子的自理能力较差。（） 7、承受挫折的挫能力较差。（） 8、不合群，团队意识弱。（） 9、自我管理的能力较弱。（） 10、不理解父母，不懂得感恩。（） 11、不爱写作文，写作水平较差。（） 12、同学关系较差，不愿意与同学交流。（）
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| 如有上面未提及到的其他方面的问题，也请如实填写： |
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