姓名

性别

□男 □女

年龄

相片

身份证号码

移动

户籍地址

固定

居住证地址

QQ号码

就业状态

□　 □灵活就业   □未就业

是否贫困

家庭学员

□是　 □否

本人身份

□机关事业单位在编人员

□在校生 □其他　

（此栏已就业人员填写）

工作单位名称

工作单位

工作单位地址

证书类别

证书

证书编号

证书核发日期

工种名称

学习方式

□参加培训　 □自学

技能晋升培训补贴（元）

培训期间生活费补贴（贫困家庭学员填写）（元）

总计（元）

开户行名称

社会保障卡金融账号或开户银行账号

本人承诺：本人不属在校生、机关事业单位在编人员，符合技能晋升培训补贴申请条件，

          所填写的内容及提供的资料均属真实。

                        申请人签字：                    年　　月　　日

县级以上人力资源社会保障部门审核（不设县、区的地区可由镇街人力资源社会保障部门审核）

审核结果： □符合条件

           □不符合条件（□非补贴对象范围 □材料不真实 □材料不完整）

经核准补贴金额：       元     

经办人：　                   审核人：　　　　　                               

                             单位盖章：        年　　月　　日