本文采用PEST分析方法，对公立医院总会计师制度建设的政策、经济、社会、技术等环境因素进行剖析，得出公立医院总会计师制度建设非常必要，具有良好的政策支持和社会认知度，但还存在相关配套政策不完善、医院高层领导不重视、培养机制不健全等问题，提出公立医院应提高高层管理者的重视程度、加强制度建设、健全培养机制等建议。

　　公立医院实施总会计师制度是公立医院综合改革的重要内容，不仅顺应了当前医疗卫生事业发展的必然规律，更是有利于加强公立医院内部运营的精细化管理，实现发展方式、管理模式、投资方向上的转变，提升公立医院的生存与发展能力。当前复杂多变的外部环境对公立医院的内部管理提出了更高的要求和挑战。

　　PEST分析法是对组织战略实施的外部宏观环境的分析，包括政治（Political）、经济（Economic）、社会（Social）及技术（Technological）四个方面的环境影响因素。本文采用PEST分析法，从政策制度、经济环境、社会背景、技术路径四个方面分析公立医院总会计师制度建设的必要性、影响总会计师履行职责的主要因素，为进一步加快落实总会计师制度提供建议和参考。

一、政策环境

　　（一）和各地方出台总会计师制度

　　公立医院落实总会计师制度离不开及各地方政策的引领与支持。2017年5月19日，原卫生计生委、财政部、中医药管理局联合印发《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，从制度层面对三级医院落实总会计师制度提出了硬性要求。在医院等级评审、三级公立医院绩效考核、卫生健康委大型医院巡查中均将三级医院设立总会计师情况作为重点内容进行考核评价（见“相关文件及提法表”）。同时，全国各地区也在陆续出台三级医院总会计师管理制度，不断探索医院总会计师的职责、权限、任免条件、选拔方式、人事关系、薪酬制度、考核奖惩等内容，为推动医院总会计师制度的有效实施奠定基础。

　　（二）总会计师相关配套政策尚不明确

　　通过调查问卷了解到，已设立总会计师的三级公立医院在选拔方式、领导地位、分管部门等方面存在较大差异，总会计师的任期长短、待遇水平、绩效考核办法等方面还缺乏具体的规定。这将直接导致医院总会计师的职业定位不明确，难以平衡管理与监督的双重角色；在经济利益、自身价值实现、未来职业规划方面存在后顾之忧，缺乏归属感，不利于调动总会计师发挥作用的积极性。有效推进三级公立医院落实总会计师制度，尚需理顺相关配套政策，进一步完善总会计师的人事任免制度、薪酬制度和绩效考核制度，为总会计师能够全身心投入医院经济管理工作创造条件。

二、经济环境

　　（一）宏观经济环境我国经济已由高速增长转向高质量发展阶段，减税降费、供给侧结构性改革，导致财政收入增长缓慢，而财政支出刚性需求不断上升，导致财政收支矛盾不断加剧。新《预算法》中多处提及贯彻勤俭节约的原则；2019年1月财政部发布《财政部关于贯彻落实过“紧日子”要求进一步加强和规范中央部门预算管理的通知》（财预〔2019〕10号），要求勤俭办一切事业，从严从紧编制部门预算，优化支出结构；2019年3月卫生健康委财务司发布《关于贯彻落实过“紧日子”要求的通知》（国卫财务预便函〔2019〕71号），要求厉行节约、勤俭办事，做好部门预算管理工作。财政补助金额有限，占公立医院总收入比例逐年持续降低，取消药品和一次性卫生耗材加成后的财政补偿不到位，加大了公立医院经济运转的压力。

　　（二）公立医院运营现状医疗卫生体制改革不断深化，公立医院已取消药品加成和一次性卫生耗材加成；改变公立医院收入结构，提高体现医护人员技术劳务价值的诊查费、手术费、护理费、治疗费等；控制次均费用，改变医保支付方式等，这将直接影响到医院有效收入的增长。同时，公立医院每年需要大量投入空间与设备、满足科研与教育发展的配套资金、随市场价格变化的日常公用经费支出、按照“两个允许”政策要求不断提高医护人员待遇，这将对医院的成本管控提出较大挑战。综合考虑公立医院所处的经济环境，落实总会计师制度是医院长远发展下去的必然要求，总会计师负责医院经济运营工作，由粗放型向精细化转变，合理组织收入、加强成本管控、完善信息化建设，培养经济管理人才队伍，推动医院健康持续发展。

三、社会环境

　　（一）社会认知度

　　调查问卷显示，绝大多数被调查者认为三级公立医院非常有必要设置总会计师，并且对医院总会计师应具备的学历、职称、专业知识、管理能力、在医院中应发挥的作用等问题有所思考。医院设置总会计师的社会认知度在不断提升，这是推进落实总会计师制度的重要前提。

　　（二）医院重视程度

　　虽然公立医院设置总会计师的必要性得到了社会的普遍认同，但仍然存在医院高层领导不够重视经济管理工作，对总会计师工作支持力度不足的情况。医院多是集医疗、教学、科研、产业于一体，职工主体为临床、医技和科教人员，多为知识分子，具有高学历、高职称的特点，有多年国外留学经历，拥有杰出人才称号。医院高层管理者更是某个专业领域具有相当造诣的学术，与之相比划分为后勤管理类的财务人员与经济管理工作处于较为弱势地位，未能得到医院高层管理者的足够重视，对于财务工作的要求仅局限于能够按时完成报销、核算、生成报表等周而复始的工作，同时也忽略了财务人员能力的提升。这将使得医院总会计师即使经过行政任命成为领导班子成员，也很难在短时间内具备相应的领导。

　　（三）公立医院的行业特点

　　公立医院属于非营利性公益事业单位，其运营管理目标不同于单纯地追求股东价值大化的企业，而是在实现公益性的前提下，处理好社会效益与经济效益的双重关系，总会计师在做好财务管理的同时协调各职能部门保医疗安全，提升医疗服务效率，对医院总会计师在履行职责方面提出更高的要求。与企业相比较，公立医院在投融资方面受到很强的政策监管。公立医院在价格管理、投资下属单位、投资金融产品等方面受到很大的限制，需要上级主管部门的层层审批或者是被政策禁止。故而医院总会计师发挥作用的空间很小，主要集中在预算管理、成本核算、资产管理等方面，无法通过合理的投融资管理的杠杆作用为医院创造更多的经济价值，为医院创造的经济效益不易衡量，这也在很大程度上阻碍了总会计师制度的实施。

四、技术环境

　　科学技术的发展正在改变着各个行业的运营管理模式，公立医院的智慧就医、大数据分析、HRP建设等在简化医疗服务流程、提高工作效率、提升战略决策能力方面发挥着重要作用。技术的不断进步更加需要医院提高核心竞争力，加强经济管理的精细化水平，对医院总会计师的专业知识和综合管理能力提出了更高的要求。公立医院的总会计师多数出自财务或审计部门负责人，有较强的财务背景，但在、多学科、跨界学习以及科研创新方面相对欠缺。总会计师的培养机制是总会计师完善知识架构、提高综合管理能力的重要途经，需要从继续教育、跨界交流、后备人才梯队建设等方面健全与完善。卫生健康委组织为期两年的总会计师培养计划，围绕党性教育、专业能力、领导才能、综合素质提升等主题，从政策、理论、实务等层面对委预算管理单位总会计师进行培养，这为公立医院总会计师培养机制的建立提供了很好的参考和指导。

五、对策建议

　　通过对政策、经济、社会、技术环境的分析，公立医院总会计师制度建设具有较好的外部环境，同时也还存在一些急需解决的问题。一方面，宏观经济背景和医院运营现状充分说明了医院设立总会计师的必要性，和地方的政策支持为医院落实总会计师制度提供强大的制度保，不断提升的社会认知度创造了良好的前提基础。另一方面，总会计师相关配套政策的不完善、医院高层领导的不重视、总会计师培养机制的不健全以及公立医院固有的特点成为总会计师制度落实过程中的堵点与挑战。为进一步推进落实公立医院总会计师制度，提出以下建议。

　　（一）提高重视程度各级卫生健康行政部门应积极推进公立医院总会计师制度的实施，出台政策文件强制要求落实，并对执行的具体情况开展监督检查。医院高层管理者应转变传统的思想观念，重视经济管理工作，认识到总会计师在经济管理中的重要作用，从而能够积极落实总会计师制度，进班子、给实权，为总会计师在医院各层级人员中树立威信，便于开展各项工作，为其创造一个良好的职业环境。

　　（二）加强制度建设完善医院总会计师选拔任用制度，进一步明确总会计师的任免条件、职责、权限，丰富选拔方式、明确人事关系、解决职数问题、确立行政地位。健全总会计师的薪酬制度和绩效考核办法，合理的薪金报酬和考核标准可以起到激励的作用，充分调动起总会计师工作的积极性，为其建立起职业发展通道，提升职业归属感，提供制度保。

　　（三）健全培养机制加强总会计师的专业化培训和后备人才梯队建设，拓展知识提高履职能力。从层面，财政部门和卫生健康行政部门可以通过会计人才培养计划、卫生健康经济管理领军人才培养计划、委预算管理单位总会计师培养计划等项目开展专业化培训。从专业协会层面，可以依托中国总会计师协会、中国卫生经济学会，建立起医院总会计师的后续教育体系，进行具有针对性的专业资质和培训。从公立医院层面，根据自身发展需要逐步强化医院经济管理团队建设，组织部门间、医院间、行业间的交流学习，提升医院经济管理水平和实力。从个人层面，总会计师或者后备人才也应有规划地开展自学，通过及时了解政策动态、参与课题研究、深入调研等方式，不断丰富知识、提升职业素养，有的放矢地驾驭好医院经济管理工作。

作者单位：中国医学科学院血液病医院<中国医学科学院血液学研究所>