盆底概述

临床上，盆底主要由肌、韧带和筋膜组成，起封闭骨盆下口的作用，支持膀胱、生殖器官和直肠。骨盆的骨性支架包绕盆底组织，其中耻骨联合、坐骨结节、坐骨棘、骶骨、尾骨等骨性结构有重要的韧带和肌腱锚定作用。目前较为统一的观点认为，盆底结构由外到内由3层构成：外层，即浅层筋膜与浅层肌；中层，即尿生殖膈；内层，盆膈，解剖学上的盆底概念通常指盆膈。

1.1、 盆底外层

盆底外层肌包括球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌及肛门外括约肌，坐骨海绵体肌始于坐骨结节内侧，沿坐骨升支及耻骨降支前行，会阴浅横肌从两侧坐骨结节内侧面中线向中心汇合，肛门外括约肌环绕肛周[7]。Giraudeta等[8]利用MRI扫描图像追踪到了会阴肌、盆底肌及会阴体，并重建了第1个盆膈和会阴的3D数字化解剖模型，并将会阴肌分为浅层与深层，与传统意义上的盆底外层与中层相对应，该研究者认为球海绵体肌位于尿道和yin道的两侧，并与耻骨yin道肌相连续[7]。

1.2、 盆底中层

中层，即尿生殖膈，由会阴深横肌和坚韧的尿生殖膈上、下筋膜构成，位于肛门直肠前方，盆膈下方，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，包围尿道括约肌和会阴深隙[9]。Giraudeta等[8]追踪到了会阴深横肌并推测该肌向上部分附着于耻尾肌，外侧与坐骨海绵体肌相连，推测其中间部分与会阴体相连，但未能追踪到该肌在坐骨支上的附着点。Loubeyre等[10]曾分析了123个未生产女性盆底功能障碍患者的盆底MRI图像，35%的患者缺失了单侧或双侧的会阴深横肌。

1.3、 盆底内层

内层，是盆底最坚韧的一层，前部的肛提肌和后部的尾骨肌与盆内、外筋膜（又称盆膈上、下筋膜）一起构成盆膈。其中肛提肌是封闭骨盆出口的关键盆底肌，对于维持盆底功能形态起重要作用。经yin道分娩时过度的拉伸会造成肛提肌损伤，van Delft等[11]报道在第1次yin道分娩中21%的女性发生肛提肌撕裂。目前对肛提肌的解剖组成及结构的争议也最多，被多数人接受的观点认为，肛提肌由耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌3块肌组成，为一对对称的宽厚扁肌群。起于耻骨后面与坐骨棘之间的肛提肌腱弓，纤维行向内下，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带，左右联合成漏斗状。然而，Shafik[12]根据尸体解剖认为，耻骨直肠肌不是肛提肌的一部分。而宋岩峰等[13]认为，肛提肌由前内向后外分为耻骨yin道肌、耻骨直肠肌、髂尾肌和坐尾肌；Guo等[14]继续沿用Shafik的观点并通过MRI扫描图像加以验证，肛提肌包括1个横行部分和1个垂直部分，横行部在盆底不同部位具有不同的形态，垂直部是1个肌性管道，包裹盆膈裂孔内结构。这两部分由3个肌束组成，它们是耻尾肌、骼尾肌和尾骨肌；耻骨直肠肌不属于这2个部分，耻骨直肠肌向后绕过肛提肌垂直部将其连于耻骨联合上[14]。Loubeyre等[10]报道123个未生产女性盆底功能障碍患者中56%的患者存在肛提肌的解剖变异。过去认为肛提肌完全由横纹肌构成。Nyangoh Timoh等[15]对肛肌提的肌纤维成分进行了分析，研究表明肛提肌的内侧（与盆腔器官相连接的）部分含有平滑肌细胞，肛提肌外侧部分仅含横纹肌细胞。

目前已知耻尾肌位于最前方，它起自耻骨下缘内侧及肛提肌腱弓的前份，止于肛尾韧带和尾骨，肛提肌腱弓是闭孔内肌筋膜覆盖闭孔内肌的腱膜部分。耻尾肌在由前向后的走行中分别附着于yin道壁、会阴体及肛门外侧，分为耻骨yin道肌、耻骨会阴肌、耻骨肛门肌。Nyangoh Timoh等[15]的研究表明，耻骨yin道肌的尾端大部分在直肠和yin道之间形成一个隆起的平滑肌束，在外侧连接到提肛肌复合体，在内侧连接到肛门纵肌，并发出肌纤维斜插入yin道侧壁，但平滑肌细胞并未分布在尿道壁周围；耻骨肛管肌完全由平滑肌细胞构成。Margulies等[16]又将耻尾肌称为耻骨内脏肌，并认为肛提肌不同组成部分发挥的作用。插入耻骨联合内侧下方的肛提肌称为肛提肌的耻骨部分，由耻骨内脏肌及耻骨直肠肌组成，该肌在尿道、yin道及直肠周围形成“U”形或者“V”形吊索样的结构，包围骨盆裂孔，并认为这部分肌明显比髂尾肌厚。

耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌下方，耻骨直肠肌环绕在yin道、会阴体和直肠周围形成了一个肌性吊索，并围绕直肠后壁走行，普遍认为耻骨直肠肌附着于直肠后壁的位置为肛门直肠交界处。Oliveira等[17]研究表明，经yin道分娩时耻骨直肠肌是肛提肌最容易损伤的部位。而Havelková等[18]报道，经yin道分娩时胎儿头部位置与肛提肌的应力分布直接相关。

髂尾肌起始于肛提肌腱弓的中后份及坐骨棘的内侧，髂尾肌沿肛门尾骨中缝与肛尾韧带相接止于尾骨[10]。Cai等[19]报道，髂尾肌从前向后厚度逐渐变薄，髂尾肌的侧面、后面和上部向头端凸起，静息状态下在MRI冠状面扫描图像上呈圆顶状；而在Valsalva动作最大力排相时，该肌变得扁平，不再呈圆顶样形状。研究表明耻骨直肠肌及髂尾肌都仅含有横纹肌细胞[15]。

尾骨肌又称坐骨尾骨肌，尾骨肌呈三角形。位于肛提肌后方，起自两侧坐骨棘，止于尾骨和骶骨下部的侧缘，封闭盆底后方。

有研究表明，产后早期盆底功能障碍患者的肛提肌面积小于同时期盆底功能正常的产妇[20]。

1.4、 肛提肌裂孔及会阴体

肛提肌群在盆底的开放部位称为肛提肌裂孔，又称为盆膈裂孔，尿道、yin道及直肠通过此裂孔。肛提肌裂孔的形态呈卵圆形。在女性动态MRI扫描力排相上，肛提肌裂孔仅表现为轻度的扩大，形态变化不明显。肛提肌裂孔两侧为肛提肌脚，后界为肛尾韧带，前界是耻骨联合。肛提肌裂孔分为前后两部分：前部称尿生殖裂孔，后部称直肠裂孔[21,22]。裂孔内器官均受肛提肌脚扩散而来的肌纤维及其筋膜组织的支持，如果肛提肌脚及其交叉纤维发育不良，或由于分娩时撕裂或分离，则可造成盆底薄弱，yin道、子宫及直肠易从盆底脱垂[23]。Handa等[24]研究表明肛提肌撕脱伤与肛提肌裂孔面积增大相关。两侧肛提肌在中线的融合部分称为肛提肌板。影像学上将肛提肌板与水平方向的夹角称为肛提肌板角，研究表明，直肠脱垂女性患者肛提肌板角较健康女性大[25]。

会阴体（又称会阴中心腱）位于yin道后壁和直肠前壁之间，为1个肌韧带混合结构，它还延续为直肠yin道筋膜及耻骨宫颈筋膜。会阴体作为多个盆底肌和韧带的附着点，如球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、耻尾肌等[