心理咨询的时间为什么要控制在一小时之内

　　早就想回答关于“咨询一小时”的问题了……这其实是一个历史问题和经济问题。

　　一、心理咨询小节并不是一开始就是“一小时"的。

　　先给大家讲个段子：

　　祖师爷弗洛伊德是以不守规矩而“臭名昭著”的。

　　Once upon a time, 奥地利作曲家、指挥家古斯塔夫·马勒曾经因为重度抑郁和妻子出轨求助弗洛伊德，我们的弗洛伊德大爷(昨天是他的生日)给他做了一个长达4小时的精神分析取向咨询，并且他们俩不是在咨询室里做的，而是在城市里游走，边走边做的。

　　那次的咨询是卓有成效的，因为第二天，马勒给妻子发电报说，感觉棒极了!讨论的太好了!经过这次咨询，马勒修复了自己的“性能量”，和妻子和解了。(虽然他一年后就死了，噗)

　　如今我们有了很多的规则，这样的咨询小节在现在看来是不可想象的(甚至是有罪的)。是什么规则在规定小节的时间呢?

　　二、规定心理咨询小节时间的Current Procedural Terminology (CPT) Code现行心理咨询行业的规则，基本都来源于西方，尤其是美国。

　　而国内的我们很少能够理解，在美国心理咨询属于医疗行业的一部分，它的设置受到医疗保险的直接影响(有机会请邀请我回答关于美国医保的问题)。心理医生能不能接收第三方保险，病人能不能享用第三方保险，至关重要。几乎没有人是自己掏钱看心理咨询的(很贵)，保险让心理医生有饭吃，让病人看得起心理咨询，所以保险是影响心理咨询行业设置的重要因素(if not the most important one)。

　　Current Procedural Terminology (CPT) Code set 是一套医疗Code体系，由美国医疗协会American Medical Association (AMA)开发，用来规定医药的、手术的、诊断的服务，同时它是普适的关于医疗服务(包括外科医生、精神科医生、保险人员、病人、认证机构、支付方等等)流程的沟通机制。每年十月会发布新版本，先行的CPT Code是2014年10月发布的。

　　一个心理医生，能不能收到保险公司的费用，除了执照问题之外，他如何收到钱，是由这个CPT码决定的。

　　现行CPT规定，心理咨询(psychotherapy)是根据时间来收费的，但收费的方式有三种，30分钟，45分钟和60分钟。很神奇的是，17-37分钟的小节，都按照30分钟来收费，38-52分钟的小节都按照45分钟来收费，52分钟以上的小节按照60分钟来收费。

　　也就是说，假如一个咨询师，今天给来访者做了超过60分钟的咨询，比如90分钟，120分钟甚至(我看到国内有些心理咨询师说自己的设置是一次两小时)，在美国就不会有这种情况(除非是精神科医生或小节中有其他内容，后续会说到)，因为多做的60分钟无法收费的啊!按规定不给钱的!咨询师又不傻…………

　　三、心理咨询既是一门专业，也是一门生意

　　其实很少有数据能够显示，多长时间的咨询小节是效果理想的。这跟更根本的原因有关，一直以来，心理领域的研究获得的资金会少于其他科学领域(这是因为整个西方，尤其美国，现在推崇“实证”——即有明显的证据，可以通过实验检验，在条件相同的前提下结果可以重复发生)，心理领域的实证性显然是存疑的。所以，一切都是因为穷，我们并不真正知道多长的时间作为一小节合适。

　　那为什么现行的常见的心理咨询是一小时左右?因为心理咨询是服务，对心理咨询师来说，这是他的专业(profession)，也是他的生意(business)。

　　在保证效果的前提下，一个咨询师能接的客户越多，他的财务越能得到保证。因为还会有一些突然取消的情况，美国的心理医生都会预先多安排一些小节。他们在长期尝试之后发现50分钟是比较可行的，能够在保证效果的前提下，让他一周安排进多的小节的时间长度。

　　我们很多人，包括心理咨询师自己，都回避心理咨询business的一面，在回答“为什么心理咨询要付费"、“为什么一小时只有50分钟”一类的问题是，过多强调利他性，回避提供心理咨询服务对咨询师本身“利己”的一面，这其实也是伦理有害的。

　　心理咨询师不是圣人，不是拯救者。客观性是我们的专业要求。这个客观性也包括客观的看待自己的需求和利益。这有利于来访者和我们建立专业的、边界清晰的咨询关系。

　　最后给一些大家常用的解释，仅供参考：

　　1 心理咨询是精神紧张的，一个人一次能够吸取的有限，所以不能太长。

　　2. 心理咨询师需要有一个间歇的时间来做笔记，思考，计划。

　　3. 这个时间能够让来访者形成一个习惯，有足够的时间释放激烈的情绪，然后维持他们，并在出门继续上班前收拾好自己。

　　4.标准化的设置(包括停止时间和场地)是一种评估来访者行为习惯的方式，比如来访者是不是总在超过时间的时候表达自己，来访者会不会尝试拖延时间。这种观察通常很重要也有效。

　　5.心理咨询师都知道，来访者通常会在咨询快结束的时候说一些重要的事情。这就是传说中的“门把效应”，设置一个结束时间可以看到这个门把效应。

　　不过我自己喜欢这个通用的：

　　心理咨询小节为什么只有50分钟?因为祖师爷爷弗洛伊德不到50分钟就忍不住要上厕所了 ……

　　补充 1

　　补充，前面有人提到第一次见面做2小时的问题，说法不太。

　　现在心理咨询还有超过1小时的时候么?有，叫Double Session。确实是发生在第一次咨询的时候。但是Double Session虽然在实际的感受中是一个连续的超过1小时的咨询，在账单Billing和保险公司使用的code中，其实是两个内容。

　　其实美国的心理咨询服务billing是很复杂的。

　　单纯的心理咨询对应一种billing code，包括了开药(由精神科医生提供的心理咨询)的对应另外一种billing code。包括了education教育内容的(比如性教育)对应的也是另外一种billing code。

　　常见的bouble session是由两个CPT规定的45分钟的session组成的，(复习一下，实际操作在38-52分钟的小节都按照45分钟计算)，所以double sesssion的时间在80-100分钟，常见的还是90分钟，一个半小时，并且是由精神科医生提供的。内容除了包括心理咨询，还有药物评估的服务(或者有开药的服务)。

　　收到账单的时候，你会看到两行，一行是心理咨询，一行是药物服务，分别计费。

　　国内因为太混乱，也实在没啥可说的……欢迎下次邀请我回答中美心理咨询制度差异问题。

　　补充 2

　　补充一下，关于心理咨询室内的时间控制，并不是像微波炉一样，45分钟到了“ding”的一声，咨询师立刻站起来说对不起时间到了。

　　时间控制的技巧，从咨询的分钟就已经开始了，通过提问的节奏，和对话题的把握，在时间快到的时候，让整个咨询有一种自然的接近尾声的感觉，让双方都觉得这次停在这里很合适——这是需要能耐的，我把它看成“活儿好”的其中一个标准。

　　大多数时候，就像有些其他答主说的，稳定的设置非常重要，但是总有那么一两个剑走偏锋的奇葩，有一个叫做Jacques Lacan拉冈的法国精神分析师，精神科医生(虽然我说的很随意，但这个人很有名的，超级有名的)，他提出了variable-length session 可变长度的小节。

　　有一位女士在接受拉冈的治疗时，刚聊了7分钟，拉冈忽然站起来说，我们今天的咨询到此为止。(奏是这么任性啊!)

　　他把精神分析小节的时间缩短到几分钟，并且完全由咨询师掌握。他认为这样做能够让来访者在咨询中更专注于一些特别关键的时刻crucial moments。

　　不过显然他的同事不账……他被同事们开除出了IPA精神分析协会，不过他后来还是愈挫愈勇建立了自己的精神分析协会，成为现在国际上大的精神分析协会之一……这是后话了。